O perioperatório é constituído pelos períodos: pré-operatório, transoperatório e pós-operatório. A Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP) é um modelo assistencial que auxilia nas ações de Enfermagem no Centro Cirúrgico (CC), promove a comunicação e garante a segurança do paciente.  Tem-se por objetivo conhecer as falhas e o risco das etapas do fluxo de trabalho do transoperatório utilizando a ferramenta de Análise de Modos de Falhas e Efeitos (FMEA). Estudo metodológico utilizando-se do instrumento FMEA, a qual permite analisar falhas existentes, suas causas e efeitos no processo de trabalho, bem como o risco de ocorrência e gravidade; possibilitando a construção de ações corretivas. Obtêm-se o índice de risco, calculado pela multiplicação dos valores da gravidade, probabilidade de ocorrência e possibilidade de detecção. O campo é um CC de um hospital de grande porte de Porto Alegre/RS, do período de julho a agosto de 2018. Estão sendo realizados grupos de trabalho, com profissionais ligados direta ou indiretamente ao CC para analisar os processos realizados no período transoperatório. As falas são gravadas e posteriormente transcritas. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Instituição. Realizou-se até o momento sete reuniões com 13 profissionais, avaliando-se o fluxo de trabalho para “agendamento de cirurgias”, “farmácia satélite” e “Centro de Materiais e Esterilização (CME)”. Para o agendamento de cirurgias, levantou-se como falhas: procedimentos errados e agendamento incompleto, com razão de risco altos para ambos, respectivamente de 252 e 224; sugerido ações práticas: a informatização, revisão do agendamento de cirurgias e comunicação. Em relação à “farmácia satélite”, as falhas concentraram-se: muitos materiais avulsos dispensados para cirurgia e falha na montagem e revisão dos materiais, razão de risco alto de 400 e 504, respectivamente; estabelecendo como prática igualmente a informatização e comunicação. Quanto ao CME, as principais falhas relacionaram-se ao atraso de entrega dos materiais de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) pelos fornecedores externos para o CME; e o tempo insuficiente de processamento e esterilização do material devido ao não cumprimento do horário correto de entrega do OPME, apresentando razão de risco alto 288 e 384, respectivamente. Destacaram-se como ações práticas aperfeiçoar o pedido dos materiais com antecedência no momento do agendamento das cirurgias; possuir um sistema integrado de informações entre os setores do CC que facilite a comunicação; tempo hábil de processamento dos instrumentais e adequação com os fornecedores para entrega do material em tempo previsto.  Atraso ou suspensão de cirurgias foram os efeitos das falhas mais citados para as três descrições no fluxo de trabalho. Observa-se que a ferramenta está permitindo avaliar os processos de trabalho com falhas potenciais, possibilitando reconstruir o fluxo de trabalho e refletir nas práticas para promoção da segurança do paciente no transoperatório.